El embarazo y el nacimiento son, por lo general, motivo de alegría para los progenitores y las familias, pero también son etapas que no están exentas de
preocupación e incertidumbre; el día del nacimiento es posiblemente el momento más peligroso para las madres y sus bebés.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año, en todo el mundo, 303 mil mujeres mueren durante el embarazo o el parto. En nuestro país ocurren 62 muertes fetales cada día, mientras que más de dos millones de recién nacidos mueren durante el primer mes de vida, lo que se conoce como muerte neonatal.
El doctor Salvador Espino y Sosa, subdirector de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Perinatología (Inper), explica que la muerte perinatal —que abarca la muerte materna, fetal y neonatal— es un evento traumático para la familia y con un impacto social importante. Cada uno de estos fenómenos conlleva implicaciones sociales particulares.
“En promedio, cuando muere una mamá deja tres hijos huérfanos, con todas las carencias educativas, de formación, de cuidados y de atención, que puede tener consecuencias sociales desastrosas”, comparte Espino y Sosa, especialista en educación médica.
Dentro de la muerte perinatal, el fenómeno más frecuente es la muerte fetal, luego la neonatal y, por último, la muerte materna. Por un lado, cada día mueren alrededor de casi 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto; mientras que al día suceden 44 decesos neonatales.
En los últimos años, la comunidad investigadora ha creado nuevas estrategias para prevenir y mejorar el estado de salud de las mujeres y sus bebés, con miras a reducir la mortalidad materna, fetal y neonatal, fenómenos considerados por la OMS como un problema de salud pública.
Mientras que en 1990 las infecciones perinatales representaron la cuarta causa de mortalidad en México, en la actualidad esta ha sido desplazada por las enfermedades crónicas no transmisibles, por lo que actualmente representan la décima causa.
De acuerdo con Jorge Arturo Cardona Pérez, director general del Inper, la muerte fetal es un tema vulnerable que representa un impacto social muy fuerte. “Una mujer embarazada se encuentra en un estado fisiológico, biológico, social, psicológico, muy especial y obviamente en un riesgo inminente”, refiere el neonatólogo.
Muerte materna
Aunque en los últimos años la mortalidad materna ha disminuido de manera significativa, México, al igual que otros países del mundo, no ha logrado cumplir con los objetivos de desarrollo del milenio de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), que establecen una reducción de 73 por ciento de las muertes maternas.
Las cinco primeras causas de muerte materna, explica el doctor Norberto Reyes Paredes, director médico del Inper, son por hemorragia, trastornos hipertensivos asociados al embarazo (preeclampsia), aborto, sepsis (infecciones) y embolias.
En el Inper se lleva a cabo un proyecto para validar factores de riesgo de hemorragia posparto para identificar a mujeres embarazadas con mayores probabilidades de sufrir una complicación de este tipo. De acuerdo con Salvador Espino y Sosa, cerca de 17 por ciento de mujeres en edad reproductiva se embaraza con un estado anémico, lo que ocasiona un factor importante de hemorragia.
“La idea es identificar esos factores de riesgo que son susceptibles de ser modificados durante el embarazo antes de la resolución y proveer a la madre un efecto protector en caso de presentar hemorragia”, comenta.
Aproximadamente 30 por ciento del personal de salud subestima la hemorragia durante el parto. En el Inper se han elaborado trabajos de investigación que permitan al clínico identificar hemorragias con cantidades menores de sangrado.
“Creemos que predecir, prevenir, identificar de forma temprana y reaccionar de forma inmediata ante hemorragia va a impactar de forma significativa en muerte por esta causa, todo esto llevándolo a un plan educativo. Diseñar estrategias de educación, como maniobras de estandarización que puedan ser permeadas en los ginecobstetras, médicos, enfermeras, parteras, que atienden a pacientes en todo nuestro país y mejorar la calidad de atención”.
La riesgosa cesárea
La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en el mundo. De acuerdo con Norberto Reyes, las mujeres que son sometidas a cesárea tienen tres veces más riesgo de morir por complicaciones en comparación con aquellas que dan a luz de manera natural, es decir, a través de parto vaginal.
“Si esta información se la damos a la paciente, ella tiene una forma distinta de ver el nacimiento y si sumamos las ventajas del parto con respecto a la cesárea, vamos a lograr reducir el número de cesáreas. “No es una obsesión que nazcan por parto pero es lo ideal. También sabemos que en algunos casos esta intervención es necesaria, pero en otros no”, destaca.
Muerte fetal
De acuerdo con especialistas, la muerte fetal —aquella que ocurre de forma intrauterina o durante el trabajo de parto— es una de las áreas más desatendidas de la salud pública. En todo el mundo se registran cerca de 2.6 millones de nacidos muertos después de la semana 28 de gestación.
Salvador Espino y Sosa, maestro en ciencias medicas, define muerte fetal como un fenómeno complejo en el que convergen múltiples causas; se estima que uno de cada 100 embarazos tendrá un desenlace adverso, lo que significa un problema prioritario de salud.
“Es una estadística muy poco conocida y es poco atendida. Habitualmente damos más importancia a la muerte materna y neonatal, posiblemente porque consideramos que no tiene un impacto tan grande; sin embargo, es un fenómeno muy frecuente”, dice.
La investigación en el rubro se ha enfocado en identificar factores de riesgo o complicaciones en la paciente que puedan desarrollarse posteriormente durante su vida.
“Es un fenómeno muy complejo. No podemos identificar pocas causas y eso nos obliga a realizar un escrutinio individualizado para cada caso, y buscar la posible etiología y evaluar si la paciente es susceptible de ser tratada y/o prevenir un siguiente embarazo. Hay una gran cantidad de enfermedades maternas que pueden llevar a la muerte fetal: una diabetes descontrolada o mal controlada es una causa importante de óbito, o el lupus, por ejemplo”, explica.
Intervenciones de carácter social
Cuando se tiene una muerte fetal, dice Salvador Espino, la postura de muchos de los profesionales de la salud es terminar con el embarazo e ignorar el evento, incluso en muchas latitudes se sugiere a la madre no ver a su bebé, no conocerlo, “esto impacta de forma negativa en la fase del duelo, tradicionalmente se ha considerado como un evento minimizado tanto en el ámbito médico como en la sociedad”, dice.
De acuerdo con el subdirector de Investigación Clínica del Inper, Salvador Espino y Sosa, las pacientes pueden presentar trastornos psicológicos secundarios tras la pérdida de su bebé, e incluso temor o angustia a un siguiente embarazo. Esto ha llevado a los especialistas a realizar intervenciones desde un enfoque multidisciplinario en el que intervienen patólogos, perinatólogos, genetistas, neonatólogos, enfermeras y psicólogos, principalmente.
“Es normal que la paciente se sienta mal, pero esperamos que la transición de las etapas del duelo no tengan consecuencias importantes en la salud mental, en el entorno familiar y social. Tenemos que investigar cómo la muerte neonatal afecta la dinámica familiar. Sospechamos que hay mayor prevalencia de problemas de pareja, esto es algo nuevo que observamos en nuestras investigaciones cualitativas. Vamos a tratar de caracterizar el fenómeno como factor de riesgo para otro tipo de consecuencias”.
Uno de los proyectos de investigación, explica Salvador Espino y Sosa, consiste en abordar las causas de la muerte fetal, evaluar la exposición de estrés y trastornos psicológicos que enfrentan las pacientes y sus familias durante el proceso de afrontamiento y duelo perinatal.
“Algo que hemos observado y que es una realidad, es que todavía muchas mujeres arrastran el concepto de que parte del éxito de ser mujeres es tener un hijo sano, entonces cuando sucede muerte fetal creen que fue su culpa. Es decir, impacta de forma primaria en este tipo de situaciones; el concepto de mujer debe empoderarse para eliminar este tipo de situaciones que pueden resultar traumáticas”, comenta.
Muerte neonatal
En el Inper, una institución de tercer nivel que atiende embarazos de alto riesgo, las principales causas de muerte neonatal están relacionadas con malformaciones congénitas: las cardiopatías y las neurológicas son las más frecuentes, seguidas por gastrosquisis y onfalocele.
El Inper cuenta con un programa de cuidados paliativos, ya que si bien el grueso de la mortalidad neonatal es prevenible, hay un grupo de neonatos que ineludiblemente fallecerá; se estima que 64 por ciento de las muertes por debajo de un año ocurre en el primer mes de vida. En el mundo mueren cinco neonatos cada minuto, mientras que en México 44 cada mes.
“La gran mayoría de las pacientes que atendemos sabe que tienen un bebé que no es compatible con la vida y desde antes de que el bebé nazca un grupo multidisciplinario trabaja con ellas. No se alcanza a dimensionar lo que significa una muerte perinatal, es romper con una ilusión o un proyecto de vida; poder manejar esto desde el punto de vista social, psicológico o genético dará tranquilidad y quizá en un futuro embarazo no tendrán la misma experiencia”, comparte Salvador Espino.
Finalmente, el doctor Jorge Arturo Cardona Pérez reconoce que una medida preventiva ante el fenómeno de muerte perinatal es el cuidado de la salud y la planificación del embarazo.
“Antes la prevalencia de la mortalidad perinatal era muy alta y gracias a las estrategias ha disminuido, pero se pronostica que esto cambiará si se tiene en cuenta que somos uno de los países con mayor número de pacientes con diabetes, insuficiencia renal e hipertensión. Mucha mujeres en edad fértil se embarazan ya con la patología asociada, lo que representa un problema delicado porque impactará en su embarazo”, refiere.
Ante el panorama que vislumbra, asegura que en los próximos años el reto será mayor, y por tanto la medicina perinatal deberá marcar pauta. “Tenemos que marcar la pauta de cuál es la medicina perinatal que viviremos en 2030 o 2040, ya vamos un poco tarde pero tenemos que preparar el terreno para cerrar brecha. Como ser humano hay que asumir nuestra responsabilidad en cuanto al autocuidado de nuestra salud”, concluye.